淄博市職工長期護理保險暫行辦法

　　第一條 為積極應(yīng)對老齡化，不斷完善社會保障體系，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）和山東省長期護理保險有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
　　第二條 參加本市職工基本醫(yī)療保險的職工和退休人員（以下稱參保人）及為參保人提供護理服務(wù)且納入護理保險基金支付范圍的護理機構(gòu)（以下稱定點護理機構(gòu)），適用本辦法。
　　第三條 職工長期護理保險(以下稱護理保險)制度遵循以下基本原則：
　?。ㄒ唬﹫猿忠匀藶楸?，提高人民群眾的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平；
　?。ǘ﹫猿直；?，合理確定保障范圍和待遇標準，重點解決重度失能失智人員長期護理保障問題；
　?。ㄈ﹫猿重熑畏謸瑱?quán)利義務(wù)對等，建立多渠道籌資機制；
　?。ㄋ模﹫猿忠允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余，基本保障范圍和待遇標準與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；
　　（五）堅持機制創(chuàng)新，提高保障效能和管理水平；

（六）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)康復(fù)相關(guān)保障制度及商業(yè)保險的功能銜接，完善多層次護理保障體系，滿足群眾多元需求。
　　第四條 醫(yī)療保障行政部門負責護理保險工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照職工基本醫(yī)療保險管理權(quán)限，具體承辦轄區(qū)內(nèi)護理保險事務(wù)。
　　民政、財政、人社、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、殘聯(lián)、銀保監(jiān)等部門按照各自職責，協(xié)同做好護理保險相關(guān)工作。
　　第五條 護理保險實行市級統(tǒng)籌，建立統(tǒng)收統(tǒng)支制度，執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療保險基金有關(guān)管理制度。在職工基本醫(yī)療保險基金中單獨管理，?？顚Ｓ?。建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風險管理制度。
　　第六條 護理保險資金按照每人每年110元標準籌集，其中，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余中劃撥60元，從財政補助和福彩公益金中劃撥15元，從個人賬戶中劃撥35元（未建立個人賬戶的由個人繳納）。市直參保人由市財政承擔財政補助與福彩公益金部分，區(qū)縣參保人由區(qū)縣財政承擔?；I集標準由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門根據(jù)收支狀況適時調(diào)整。
　　第七條 因疾病、年老、非因工外傷等原因生活不能自理已達或預(yù)期達六個月以上的失能失智參保人，經(jīng)等級評估后評定為五、四、三級失能或重度失智的，可申請享受護理保險待遇。  

建立評估數(shù)據(jù)共享機制，在確保評估對象個人信息等數(shù)據(jù)安全的前提下，嚴格各項政策保障標準，推進評估數(shù)據(jù)規(guī)范使用，促進各項護理保障政策有效銜接。

第八條 定點護理機構(gòu)包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點護理機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老定點護理機構(gòu)、居家定點護理機構(gòu)?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)可申請定點護理機構(gòu)，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)未設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)的和有養(yǎng)老護理服務(wù)范圍的服務(wù)機構(gòu)，可申請居家定點護理機構(gòu)。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責評估納入工作。

第九條 根據(jù)參保人多樣化護理需求，確定以下護理保險服務(wù)形式：

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理。由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點護理機構(gòu)設(shè)置專護病房，為參保人提供長期在院護理服務(wù)。

（二）社區(qū)養(yǎng)老護理。由社區(qū)養(yǎng)老定點護理機構(gòu)為入住本機構(gòu)的參保人提供長期護理服務(wù)。

（三）居家護理。由定點護理機構(gòu)派護理人員通過上門形式，為參保人提供護理服務(wù)。

第十條 參保人發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)護理服務(wù)費用，由定點護理機構(gòu)與參保人結(jié)算。護理服務(wù)費用報銷比例為75%，不設(shè)起付線。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理、社區(qū)養(yǎng)老護理、居家護理實行限額據(jù)實報銷，按照失能評估等級為五、四、三級的，護理服務(wù)費用月度限額標準（含個人自負部分）分別為1800元、1400元、900元，不足月的每天分別為60元、47元、30元，超過月度限額標準部分由個人自負。重度失智人員參照失能等級評估為五級的待遇標準執(zhí)行。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理機構(gòu)實行“定額包干、超支不補”結(jié)算辦法，具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財政等部門另行制定。
　　護理保險待遇標準，由市醫(yī)療保障部門根據(jù)護理保險運行情況適時調(diào)整。

第十一條 未參加職工基本醫(yī)療保險或中斷（終止）參保的，自按規(guī)定補足應(yīng)繳未繳職工基本醫(yī)療保險費的次月起，納入護理保險保障范圍。
　　第十二條 享受護理保險待遇的參保人，門診或住院發(fā)生的醫(yī)療費用按照門診或住院相關(guān)醫(yī)保政策執(zhí)行。享受住院醫(yī)保待遇的，不再享受護理保險待遇。
　　第十三條 定點護理機構(gòu)根據(jù)患者病情和實際需求，實施以病人為中心的醫(yī)療和護理，制定護理計劃，提供必要的、適宜適度的醫(yī)療護理服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容至少包含以下項目：
　　（一）定期巡視、觀察病情、監(jiān)測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射等給藥途徑；
　?。ǘ└鶕?jù)護理等級進行基礎(chǔ)護理、?？谱o理、特殊護理，嚴格規(guī)范消毒措施；
　?。ㄈ┨幹煤妥o理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實施造瘺護理、吸痰護理、褥瘡預(yù)防和護理、換藥、膀胱沖洗，以及實施口腔護理、會陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴等一般和專項護理；
　?。ㄋ模┎杉⑺蜋z檢驗標本；
　?。ㄎ澹┲笇?dǎo)吸氧機和呼吸機的使用；
　?。Σ∏榘l(fā)生重大變化病人及時處理，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診；
　?。ㄆ撸┰谧o理評估基礎(chǔ)上，對病人進行營養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢、社區(qū)康復(fù)治療及衛(wèi)生宣教，對病人家屬進行康復(fù)教育和康復(fù)指導(dǎo)，進行心理干預(yù)；
　?。ò耍K末期病人進行臨終關(guān)懷，通過照護和對癥處理，減輕病痛，維護生命尊嚴。
　　第十四條 建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理機構(gòu)協(xié)議管理制度。協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、最低服務(wù)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容，還要根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點護理機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老定點護理機構(gòu)、居家定點護理機構(gòu)特點，進一步明確服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)標準以及質(zhì)量評價等技術(shù)管理規(guī)范，明確監(jiān)督稽核等制度，并根據(jù)護理保險政策和管理的需要及時補充完善。
　　第十五條 符合護理條件的參保人，應(yīng)與定點護理機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。定點護理機構(gòu)與符合護理條件的參保人同期簽約服務(wù)總數(shù)，原則上不超過定點護理機構(gòu)中醫(yī)護人員總數(shù)的15倍。
　　第十六條 建立定點護理機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、養(yǎng)老護理員備案制度。實行持證上崗，保證醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量。
　　第十七條 積極促進長期護理服務(wù)市場的發(fā)展。積極推進公立護理服務(wù)機構(gòu)等護理服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)社會力量、社會組織參與長期護理服務(wù)，鼓勵和支持長期護理服務(wù)機構(gòu)和平臺建設(shè)，促進長期護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。鼓勵各類人員到長期護理服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)，鼓勵護理對象的親屬、鄰居和社會志愿者提供護理服務(wù)。

建立護理保險服務(wù)隊伍能力建設(shè)機制,強化職業(yè)技能培訓(xùn)和能力提升工作。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、護理員、健康照護師、社會工作者、康復(fù)人員、心理工作者、照護服務(wù)規(guī)劃人員、預(yù)防和延緩失能失智訓(xùn)練指導(dǎo)人員等護理保險服務(wù)人員，應(yīng)按規(guī)定取得相關(guān)職業(yè)資格或培訓(xùn)合格,具備相應(yīng)工作能力。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強管理,將其從業(yè)、培訓(xùn)及職業(yè)技能認定情況等納入信息化管理。

第十八條 探索建立多層次長期護理保障制度。積極引導(dǎo)發(fā)揮社會救助、商業(yè)保險、慈善事業(yè)等的有益補充，解決不同層面護理需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適宜的保險產(chǎn)品和服務(wù)，發(fā)展與長期護理社會保險相銜接的商業(yè)護理保險，滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。
　　第十九條 定點護理機構(gòu)考核評價納入職工基本醫(yī)療保險考核評價體系，由市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一組織實施。
　　第二十條 定點護理機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書等有關(guān)證照過期失效，被主管部門注銷、吊銷、撤銷的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與其終止或解除服務(wù)協(xié)議。
　　第二十一條 定點護理機構(gòu)違反護理保險政策規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議約定，及時采取約談、拒付費用、暫停結(jié)算限期整改、終止或解除服務(wù)協(xié)議等措施。
　　定點護理機構(gòu)違反法律法規(guī)，侵害護理保險資金，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追究其違約責任的同時，醫(yī)療保障行政部門要按照醫(yī)療保險基金監(jiān)管和護理保險的有關(guān)規(guī)定，作出行政處罰等處理決定；涉及衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門職責范圍的，應(yīng)及時書面通知并移交相關(guān)部門處置；涉嫌構(gòu)成犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門移送公安機關(guān)。
　　第二十二條 參保人違反法律法規(guī)和護理保險政策，侵害護理保險資金，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拒付其護理保險待遇；造成護理保險資金受損的，應(yīng)及時追回；涉嫌構(gòu)成犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門移送公安機關(guān)。
　　第二十三條 在確保資金安全和有效監(jiān)控前提下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要積極探索建立委托第三方經(jīng)辦服務(wù)的新型管理服務(wù)模式，引進具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與護理保險經(jīng)辦工作。

第二十四條 享受我市離休人員醫(yī)療待遇的建國前老工人可參照本辦法參加職工長期護理保險，享受相應(yīng)待遇。
　　第二十五條 本辦法自2022 年1月1日起施行，有效期至  2023年12月31日。

為積極應(yīng)對老齡化，不斷完善社會保障體系，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）和山東省長期護理保險有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。