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淄博市人民政府辦公廳

關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的實(shí)施意見

淄政辦發(fā)〔2016〕15號(hào)

各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、文昌湖區(qū)管委會(huì)，市政府各部門，各有關(guān)單位，各大企業(yè)，各高等院校：
　　為切實(shí)保障參保人員合法權(quán)益，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，根據(jù)國家、省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)精神，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步推進(jìn)我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下合稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)）付費(fèi)方式改革提出以下實(shí)施意見。
　　一、總體要求
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，建立健全以“總額控制、病種分值付費(fèi)”為主，按“人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)、病種限額（定額）付費(fèi)”為輔的復(fù)合式付費(fèi)機(jī)制，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs），形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)發(fā)展。
　　工作中，按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模，科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇。遵循公開透明原則，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，完善付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。不斷完善監(jiān)督考核辦法，針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制。明確市及區(qū)縣政府責(zé)任，超支由市及區(qū)縣政府分別負(fù)擔(dān)。
　　二、主要內(nèi)容
　?。ㄒ唬┛茖W(xué)編制統(tǒng)籌基金支出預(yù)算實(shí)施方案　　　
　　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市人大核準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算，科學(xué)編制統(tǒng)籌基金支出預(yù)算實(shí)施方案。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算單獨(dú)核算、單獨(dú)編制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在留取10%的市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)備用金后，剩余部分按普通門診統(tǒng)籌支出、門診慢性病補(bǔ)助支出、大病保險(xiǎn)支出、省平臺(tái)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和零星報(bào)銷支出以及輔助付費(fèi)方式病種支出、市內(nèi)住院支出等項(xiàng)目，確定年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算實(shí)施方案。各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的統(tǒng)籌基金支出預(yù)算實(shí)施方案，分別編制各區(qū)縣實(shí)施方案。
　　1．普通門診統(tǒng)籌支出預(yù)算。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全市門診費(fèi)用支付情況，制定全市普通門診統(tǒng)籌支出人均定額指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員年齡結(jié)構(gòu)、區(qū)域性門診醫(yī)療費(fèi)用水平制定普通門診統(tǒng)籌支出定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定額標(biāo)準(zhǔn)和參保簽約人數(shù)確定普通門診統(tǒng)籌支出預(yù)算?！?/span>
　　2．門診慢性病補(bǔ)助支出預(yù)算。根據(jù)上年度門診慢性病補(bǔ)助平均費(fèi)用增長(zhǎng)情況和門診慢性病發(fā)病率變化，確定門診慢性病補(bǔ)助支出預(yù)算。　　
　　3．大病保險(xiǎn)支出預(yù)算。依據(jù)省規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)和我市實(shí)際參保人數(shù)，確定大病保險(xiǎn)支出預(yù)算?！　　?/span>
　　4．省平臺(tái)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和零星報(bào)銷支出預(yù)算。根據(jù)上年度實(shí)際支出情況和合理增長(zhǎng)幅度，確定省平臺(tái)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出和零星報(bào)銷支出預(yù)算?！　　　?/span>
　　5．輔助付費(fèi)方式病種支出預(yù)算。根據(jù)上年度實(shí)際支出情況和合理增長(zhǎng)幅度，確定血液透析、精神病和采取手術(shù)、放療、化療、介入治療方式的腫瘤病種以及其他限額（定額）病種支出預(yù)算?！　　　?/span>
　　6．市內(nèi)住院支出預(yù)算。年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入（不含利息收入）扣除留取的市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金、普通門診統(tǒng)籌支出、門診慢性病補(bǔ)助支出、大病保險(xiǎn)支出、省平臺(tái)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出和零星報(bào)銷以及輔助付費(fèi)方式病種支出后，確定市內(nèi)住院支出預(yù)算。　　　　
　?。ǘ┙⒔∪顿M(fèi)結(jié)算體系　　　　
　　各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將實(shí)際征繳收入按月全額上解至市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，年初首季先由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按區(qū)縣年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算計(jì)劃25%的比例撥付至相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市及區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定分別與全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算各自參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。年終決算時(shí)，遵循“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”原則，市及區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定分別進(jìn)行年終決算。市直及區(qū)縣出現(xiàn)結(jié)余的，由市直及區(qū)縣各自留用；出現(xiàn)超支的，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門，根據(jù)全市超支情況提出市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)備用金分配意見，報(bào)市政府同意后撥付。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)備用金不足時(shí)，市直及區(qū)縣經(jīng)市人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門批準(zhǔn)，可使用歷年結(jié)余基金，歷年結(jié)余基金不足支付的，由市及區(qū)縣政府分別予以解決。
　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判協(xié)商，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力以及所承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，確定不同類型、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。　　
　　1．普通門診統(tǒng)籌結(jié)算。采取人頭付費(fèi)的結(jié)算方式。根據(jù)普通門診統(tǒng)籌簽約人數(shù)和普通門診支出定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算?！　　?/span>
　　2．門診慢性病補(bǔ)助結(jié)算。采取人頭付費(fèi)的結(jié)算方式。根據(jù)門診慢性病簽約人數(shù)和慢性病支出定額標(biāo)準(zhǔn)與門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位進(jìn)行結(jié)算?！　　　?/span>
　　3．省平臺(tái)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出和零星報(bào)銷結(jié)算。采取按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定結(jié)算?！　　　?/span>
　　4．大病保險(xiǎn)支出結(jié)算。大病保險(xiǎn)按照省級(jí)統(tǒng)籌規(guī)定由商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算?！　　　?/span>
　　5．輔助付費(fèi)方式病種結(jié)算。對(duì)血液透析費(fèi)用，按照定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；對(duì)精神病住院支出按床日付費(fèi)方式結(jié)算；對(duì)采取手術(shù)、放療、化療、介入治療方式的腫瘤病種按病種限額付費(fèi)方式結(jié)算；對(duì)其他限額（定額）病種按限額（定額）付費(fèi)方式結(jié)算?！　　　?/span>
　　6．市內(nèi)住院支出結(jié)算。采取按病種分值付費(fèi)結(jié)算方式。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制前提下，對(duì)結(jié)算期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分值量化，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價(jià)后，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行結(jié)算和分配?！　　?/span>
　　（三）科學(xué)設(shè)計(jì)病種分值付費(fèi)方式　　　　
　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用實(shí)行按病種分值付費(fèi)，應(yīng)遵循以下要求：　　　　
　　1．病種及分值的確定和計(jì)算　　　　
　　（1）基準(zhǔn)病種及其分值的確定。 篩選臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種，測(cè)算其次均住院費(fèi)用并確定其病種分值。　　　　
　?。?）其他病種及分值的確定。根據(jù)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年出院病人第一診斷篩選病種，測(cè)算出每個(gè)病種的平均費(fèi)用，除以基準(zhǔn)病種的次均費(fèi)用，分別計(jì)算出各疾病的病種分值?！　　　?/span>
　?。?）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定。根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金平均支出比例關(guān)系確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算期內(nèi)病種分值按照相應(yīng)等級(jí)系數(shù)折算后計(jì)算?！　　　?/span>
　?。?）病種分值計(jì)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算期內(nèi)收治的各病種分值總和以及相應(yīng)的等級(jí)系數(shù)，按季度計(jì)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)算的分值。對(duì)疑難復(fù)雜病例，建立專家評(píng)審制度，具體確定需計(jì)算的分值?！　　　?/span>
　　2．病種分值資金撥付
　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)計(jì)算出的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值折合為資金的數(shù)額，按照年初預(yù)撥、季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算的辦法，支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
　?。?）年初預(yù)撥。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度基金支付額，結(jié)合上年度考核情況，年初首季按照不超過年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支出預(yù)算計(jì)劃25%的比例，預(yù)撥住院資金。
　?。?）季度預(yù)結(jié)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)全市季度病種分值結(jié)算住院支出和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種結(jié)算分值總和，計(jì)算季度分值單價(jià)。季度病種分值結(jié)算住院支出根據(jù)季度預(yù)結(jié)額或季度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付額確定。市及區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)確定的季度分值單價(jià)，按照各自參保人在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的分值，分別與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
　?。?）年度結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次年1月底前，按病種分值及年度考核情況與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行上年度結(jié)算。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種住院人數(shù)及人次年度增長(zhǎng)情況，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)機(jī)制。
　　（四）建立健全監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系
　　建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控指標(biāo)，將住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費(fèi)用、參保人自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用比例和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥等技術(shù)控制標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)情況，納入醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管，切實(shí)保障參保人權(quán)益。
　　加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。針對(duì)不同付費(fèi)方式明確監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié)。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、同行評(píng)議等評(píng)價(jià)方式，完善考核評(píng)價(jià)辦法。充分利用信息管理系統(tǒng)，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，查找不同付費(fèi)方式的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并設(shè)置閾值，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，并建立誠信檔案。將監(jiān)測(cè)、考評(píng)和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。
　　三、保障措施
　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作涉及面廣、工作任務(wù)重，各區(qū)縣、各有關(guān)部門要高度重視，充分認(rèn)識(shí)改革的重要性、復(fù)雜性和艱巨性，立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，統(tǒng)籌兼顧，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，形成合力。人力資源社會(huì)保障部門要牽頭做好具體辦法的制定和實(shí)施工作；財(cái)政部門要配合人力資源社會(huì)保障部門加強(qiáng)基金管理；衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，配合做好付費(fèi)方式改革相關(guān)工作。各區(qū)縣、各有關(guān)部門在改革實(shí)施過程中，要按照有利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率、有利于減輕參保人員負(fù)擔(dān)、有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的要求，及時(shí)掌握改革進(jìn)展，主動(dòng)加強(qiáng)調(diào)查研究，跟蹤評(píng)估基金使用管理情況，不斷完善措施，有效化解風(fēng)險(xiǎn)，確保改革順利實(shí)施，取得實(shí)效?！　　　?/span>
　　本意見自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。
　　

                                            淄博市人民政府辦公廳
　　                                           2016年12月28日

（此件公開發(fā)布）

抄送：市委各部門，市人大常委會(huì)辦公廳，市政協(xié)辦公廳，市法院，市檢察院，淄博軍分區(qū)。各民主黨派市委