近日，淄博市政府辦公室出臺(tái)《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》自2023年1月1日起實(shí)施。12月22日，淄博醫(yī)療保障將《細(xì)則》有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

簡(jiǎn)明問答

一、為什么要制定《細(xì)則》？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)初衷，個(gè)人賬戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要支付住院和門診慢特病費(fèi)用。隨著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷深入，身體狀況好的職工，個(gè)人賬戶結(jié)余大；身體狀況差的，個(gè)人賬戶資金不夠用。既出現(xiàn)個(gè)人賬戶資金結(jié)余，又存在部分參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的結(jié)構(gòu)性矛盾。因此，迫切需要對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶保障模式進(jìn)行改革，提高醫(yī)?；鸸矟?jì)能力，減輕參保職工日常醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、制定《細(xì)則》的主要依據(jù)是什么？

《細(xì)則》主要依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)）等文件規(guī)定進(jìn)行制定。

三、職工門診統(tǒng)籌待遇具體內(nèi)容有哪些?

一個(gè)自然年度內(nèi)，一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為50元、500元、700元，普通門診醫(yī)療待遇最高支付限額為3000元，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分別按照60%、60%、50%比例支付，自2023年1月起執(zhí)行。2024年起，普通門診醫(yī)療待遇最高支付限額提高到4000元，退休人員支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

異地長(zhǎng)期居住人員門診就醫(yī)，執(zhí)行我市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。臨時(shí)外出就醫(yī)人員在其他統(tǒng)籌區(qū)門診治療，發(fā)生的門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付10%后，執(zhí)行我市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。

四、哪些門診醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍？

1.應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

6.其他有關(guān)規(guī)定不予支付的項(xiàng)目費(fèi)用。

五、個(gè)人賬戶改革的具體內(nèi)容有哪些？

在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入本人個(gè)人賬戶。2023年1月起，將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%；退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入政策保持不變。2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為本市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為本市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從次月起個(gè)人賬戶按退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃入。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，個(gè)人賬戶政策按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

六、職工個(gè)人賬戶支付范圍有哪些規(guī)定?

個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，還可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、政府指導(dǎo)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

七、職工享受門診統(tǒng)籌待遇應(yīng)如何就醫(yī)管理？

門診統(tǒng)籌實(shí)行簽約管理，自行選擇就診的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出具本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等參保憑證。

八、職工門診統(tǒng)籌哪些違法違規(guī)行為將重點(diǎn)查處？

職工門診統(tǒng)籌應(yīng)重點(diǎn)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名頂替、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，“術(shù)中加價(jià)”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)、超療程、超劑量用藥等違法違規(guī)行為，確保參保職工權(quán)益不受損害，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。