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ZBCR—2022—0020007

 

淄博市人民政府辦公室

關于印發(fā)淄博市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知

淄政辦發(fā)〔2022〕12號

 

各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、經濟開發(fā)區(qū)、文昌湖區(qū)管委會，市政府各部門，各有關單位，各大企業(yè)，各高等院校：

《淄博市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

 

淄博市人民政府辦公室

2022年12月1日

（此件公開發(fā)布）

  

淄博市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

 

第一章   總則

 

第一條   為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y構，提升醫(yī)?；鹗褂眯б妫媒鉀Q參保人員門診保障問題，切實減輕其日常醫(yī)藥費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《山東省人民政府辦公廳關于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號）要求，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條   基本原則。堅持盡力而為、量力而行；堅持人人盡責、人人享有；堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜，從實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑；堅持制度聯(lián)動，同步推進居民門診保障機制改革。

第三條   本實施細則適用于參加我市職工醫(yī)保的各類所有制企業(yè)、機關事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位職工和退休人員，靈活就業(yè)人員及退休人員。

第四條   各相關部門要密切配合，形成合力，確保改革有序推進。市醫(yī)療保障行政部門負責我市職工醫(yī)保門診共濟保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)療保險經辦機構具體負責普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作；負責建立統(tǒng)一規(guī)范的經辦業(yè)務流程。財政部門配合做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理；衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為；市場監(jiān)管部門負責加強藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

 

第二章   普通門診

 

第五條   改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人個人賬戶，標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。2023年1月起，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分調減到現(xiàn)行標準的50%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變。2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統(tǒng)一調整為本市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調整為本市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。在職轉退休的職工，從次月起個人賬戶按退休人員標準劃入。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的，個人賬戶政策按本規(guī)定標準執(zhí)行。

第六條   一個自然年度內，一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構起付標準分別為50元、500元、700元，普通門診醫(yī)療待遇最高支付限額為3000元；在起付標準以上、最高支付限額以內的普通門診政策范圍內醫(yī)療費用分別按照60%、60%、50%比例支付，自2023年1月起執(zhí)行。2024年1月起，普通門診醫(yī)療待遇最高支付限額提高到4000元，退休人員支付比例提高5個百分點。

異地長期居住人員門診就醫(yī)，執(zhí)行我市同級別醫(yī)療機構報銷政策。臨時外出就醫(yī)人員在其他統(tǒng)籌區(qū)門診治療，發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費用，個人自付10%后，執(zhí)行我市同級別醫(yī)療機構待遇政策。

第七條   職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準。

第八條   職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付范圍：

（一）應從工傷保險基金中支付的；

（二）應由第三人負擔的；

（三）應由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；

（六）其他有關規(guī)定不予支付的項目費用。

 

第三章   門診慢特病

 

第九條   職工患有省、市基本醫(yī)保門診慢特病規(guī)定病種所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，納入門診慢特病支付范圍。職工門診慢特病病種范圍和待遇標準視個人賬戶改革進度進行動態(tài)調整。具體方案由市醫(yī)保局會同市財政局另行制定。

第十條   根據(jù)基金承受能力和普通門診保障水平，探索建立門診保障轉換機制，推進部分慢特病病種實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。

第十一條   對于國家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入門診慢特病范圍的部分品種，參照門診慢特病待遇辦法，建立藥品單獨支付政策。對日間手術和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結算。

第十二條   支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的門診慢特病用藥保障服務納入職工門診保障范圍，執(zhí)行與定點醫(yī)療機構統(tǒng)一的報銷比例，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入醫(yī)療保障支付范圍，以醫(yī)保電子憑證為介質打通慢性病復診醫(yī)保線上支付渠道，實現(xiàn)線上掛號、在線復診、在線續(xù)方、處方流轉、醫(yī)保支付、藥品配送上門等服務功能。 

 

第四章   醫(yī)療管理

 

第十三條   嚴格個人賬戶的使用管理，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用，還可用于支付以下費用：

（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；

（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

（三）配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導的商業(yè)補充醫(yī)療保險等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第十四條   門診統(tǒng)籌實行簽約管理，實行基層首診、雙向轉診制度。參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應出具本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等參保憑證；接診醫(yī)生應認真核對其身份，確保人證相符。

第十五條   完善門診共濟保障付費機制，對普通門診、門診慢特病實行以人頭付費為主、按病種付費為輔多元復合式支付方式。

第十六條   完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構考核辦法，建立門診費用統(tǒng)計分析制度，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范診療服務。將門診醫(yī)療服務納入醫(yī)保定點機構協(xié)議管理體系，量化協(xié)議內容，加強日?？己?，將考核結果與醫(yī)保年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構加強自我管理。  

第十七條  嚴格醫(yī)?；鸨O(jiān)管，重點查處定點醫(yī)療機構冒名頂替、虛構醫(yī)療服務，偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫(yī)療服務設施費用，“術中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費、超療程、超劑量用藥等違法違規(guī)行為。

 

第五章   附則

 

第十八條   健全居民醫(yī)保門診保障機制，穩(wěn)步提高居民普通門診保障水平，到2024年，普通門診報銷額度在現(xiàn)有基礎上提高50%左右。穩(wěn)步提高居民門診慢特病保障水平，2024年門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。

第十九條   上級對職工門診共濟保障機制有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十條   本細則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。我市原有政策內容與本細則規(guī)定不一致的，按本細則執(zhí)行。