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ZBCR-2022-0010002

淄博市人民政府印發(fā)

《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》的通知

淄政發(fā)〔2000〕150號(hào)

 

各區(qū)縣人民政府，開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：

現(xiàn)將《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

 

                                      二〇〇〇年十月十四日    

淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案

（二〇〇〇年十月十四日）

 

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和《山東建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》（魯政發(fā)〔1999〕94號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：按照建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的總體要求，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障廣大職工基本的醫(yī)療需求，提高職工的健康水平。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與我市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則全部參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合。

二、統(tǒng)籌范圍和層次

（一）凡駐我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類(lèi)所有制企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）及其職工和退休人員（含按國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)文件規(guī)定辦理的退職人員，下同），均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，暫不具備條件的，待條件成熟后逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策，市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施的辦法。起步階段市及區(qū)縣分別運(yùn)作，資金分別管理，市及市級(jí)以上單位、開(kāi)發(fā)區(qū)由市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，其他五區(qū)應(yīng)執(zhí)行全市方案，三縣在籌資比例及支付標(biāo)準(zhǔn)上可作適當(dāng)調(diào)整。在條件成熟時(shí)過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌。

三、改革的主要內(nèi)容

（一）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度，實(shí)行國(guó)家、單位和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)。單位以職工工資總額為基數(shù)，按7%繳納。在職職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（退休人員個(gè)人不繳費(fèi)）。

用人單位分立、合并及終止，在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定程序清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T上年度人均醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道。

1、國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”；事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障”（專(zhuān)職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營(yíng)支出”）。

2、企業(yè)為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工列“應(yīng)付福利費(fèi)”，退休人員列“勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)”。

（三）按照個(gè)人積累與社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)的原則，建立個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金。

個(gè)人帳戶(hù)。職工個(gè)人繳納的全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，劃入個(gè)人帳戶(hù)，即職工以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，不滿(mǎn)45周歲的按2.7%劃入，45周歲及其以上的按3.3%劃入；退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.6%劃入。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息為本人所有，只用于支付本人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

統(tǒng)籌基金。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶(hù)后的其余部分為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，用于支付參保人中員的住院醫(yī)療費(fèi)及某些慢性病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：

1、當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；

2、上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；

3、存入社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

（五）職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

1、參保人員應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用分開(kāi)核算、分別管理。

（1）參保人員的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人帳戶(hù)中支付，超支自理。慢性病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，年度末視統(tǒng)籌基金結(jié)余情況確定補(bǔ)助比例。

（2）對(duì)參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，在本年度中首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，年內(nèi)第三次住院取消起付線(xiàn)。統(tǒng)籌基金的每年最高支付限額不超過(guò)全市上年度職工平均工資的4倍（醫(yī)改起步階段暫定為3萬(wàn)元）。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)出臺(tái)大額醫(yī)療救助基金管理辦法來(lái)解決。

住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按超額累進(jìn)制報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)，根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)確定不同的個(gè)人自負(fù)比例。職工個(gè)人發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用0－10000元（含10000元）根據(jù)在一、二、三級(jí)醫(yī)院的不同，分別自負(fù)18%、22%、26%，10000元以上部分分別為10%、15%、20%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職人員的二分之一。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額與在職職工相同。

2、職工確因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院治療或進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、使用“特”藥時(shí)，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的20%，余額部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。

3、職工工資低于全省上年度社會(huì)平均工資60%的困難企業(yè)職工參加大病住院醫(yī)療社會(huì)統(tǒng)籌，用人單位繳費(fèi)比例為5%，繳費(fèi)基數(shù)為全省上年度社會(huì)平均工資60%，困難企業(yè)職工個(gè)人不繳費(fèi)，不建立個(gè)人帳戶(hù)。其待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法按基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，在企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心期間均由該中心以全市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)代為繳納，并按照統(tǒng)一政策享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

5、國(guó)家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助。

6、有條件的企業(yè)（含非財(cái)政撥款的事業(yè)單位），可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。福利基金不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

7、職工因工（公）傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，凡參加了工傷、生育保險(xiǎn)的，分別從工傷、生育統(tǒng)籌基金支付；未參加保險(xiǎn)的，由原資金渠道解決。

8、原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門(mén)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，由學(xué)校管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

9、實(shí)施醫(yī)改前拖欠干部職工的醫(yī)療費(fèi)，仍按原渠道解決。

10、下列情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按有關(guān)規(guī)定處理：

（1）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理；

（2）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其自理。

11、暴發(fā)性、流行性傳染病以及因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)政府撥專(zhuān)款解決。

12、離休人員（含按勞人險(xiǎn)〔1983〕3號(hào)文件規(guī)定退休的中華人民共和國(guó)成立前老工人）、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按上年度離休人員醫(yī)藥費(fèi)開(kāi)支數(shù)籌集，由原資金渠道解決，若醫(yī)療費(fèi)不足支付時(shí)，由同級(jí)財(cái)政部門(mén)幫助解決。醫(yī)療費(fèi)用由市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。

（六）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集，納入同級(jí)社會(huì)保障財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用以平衡財(cái)政預(yù)算。

2、對(duì)不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇；對(duì)用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)），予以處罰。

3、加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。同時(shí)，設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的社會(huì)監(jiān)督。

（七）建立醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制

1、制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)及衛(wèi)生、財(cái)政等有關(guān)部門(mén)按照國(guó)家和省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，制定本市的實(shí)施辦法。

2、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政及藥監(jiān)等有關(guān)部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省的規(guī)定，制定本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定及管理考核辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有利于管理、方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，用簽定合同的方式，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

3、強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用制約措施。

（1）參保人員要持專(zhuān)用的證、卡等就醫(yī)結(jié)算。對(duì)轉(zhuǎn)借證、卡及冒名就診的，除向直接責(zé)任人追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用外，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及其工作人員違反規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店追回不合理費(fèi)用，并給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格等處罰。

（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并依法給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（4）任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回被挪用的基金；有違法所得的，沒(méi)收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。

四、改革的組織實(shí)施和步驟

為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，市政府成立淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室；各區(qū)縣成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)改革的組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作。組建淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)辦市及市級(jí)以上單位的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。各區(qū)縣應(yīng)建立相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、支付。

（二）編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算。

（三）配合有關(guān)部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（四）承擔(dān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的查詢(xún)。

（五）管理職工個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)。

（六）做好相關(guān)的配套服務(wù)工作。

具體實(shí)施步驟分階段進(jìn)行

第一階段（2000年3月1日－12月底）為準(zhǔn)備階段，主要做好建立組織，調(diào)查研究，測(cè)算摸底，制訂方案和相應(yīng)的配套改革措施并上報(bào)審批以及宣傳動(dòng)員工作。選擇部分已實(shí)行醫(yī)改的區(qū)縣過(guò)渡到新辦法上來(lái)。

第二階段（2001年1月1日－2001年12月底）為試運(yùn)行階段。在全市范圍內(nèi)組織試運(yùn)行。一是全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位及原實(shí)行企業(yè)試點(diǎn)的區(qū)縣穩(wěn)步轉(zhuǎn)軌，原方案中籌資比例和雙基數(shù)將逐步過(guò)渡到新方案；二是市選擇幾處大型企業(yè)試點(diǎn)，鼓勵(lì)有條件的區(qū)縣按照新方案試運(yùn)行，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步充實(shí)完善實(shí)施方案。

第三階段（2002年1月1日起）為正式運(yùn)行階段。進(jìn)一步修訂完善實(shí)施方案，在全市范圍內(nèi)全面實(shí)行，并逐步過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌。

為了實(shí)施好此方案，制定《淄博市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助基金籌集和使用試行辦法》、《淄博市離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇管理辦法》、《淄博市關(guān)于建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》、《淄博市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性疾病的管理和補(bǔ)助暫行辦法》一并貫徹執(zhí)行。

附件1

 

淄博市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助基金籌集和使用試行辦法

 

一、根據(jù)《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》精神，制定本辦法。

二、大額醫(yī)療費(fèi)救助基金由在職職工和退休（職）人員按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)，年初一次性繳納。具體繳費(fèi)來(lái)源為：

（1）從參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)中按每人每月3元?jiǎng)澇?，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扣減；

（2）參保人按每人每月另行負(fù)擔(dān)2元。在職職工和未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的退休人員參保單位代扣代繳；參加養(yǎng)老保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的退休人員，從本人基本養(yǎng)老金中由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接扣繳。

三、大額醫(yī)療費(fèi)救助基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，單獨(dú)列帳，獨(dú)立核算，專(zhuān)項(xiàng)用于大額醫(yī)療費(fèi)的救助。

四、參保人員的發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在3萬(wàn)元以上至12萬(wàn)元以下（含12萬(wàn)元），參保人負(fù)擔(dān)10%，救助金支付90%。超過(guò)12萬(wàn)元的部分，由原資金渠道解決。

五、大額醫(yī)療費(fèi)救助基金的支付范圍及結(jié)算辦法按照淄博市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

六、本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

七、本辦法自2001年1月1日起實(shí)施。

附件2

 

淄博市離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人

醫(yī)療待遇管理辦法

 

一、根據(jù)《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》，制定本辦法。

二、離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“離休人員”）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取先繳納后使用的辦法，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按原資金渠道籌集，不繳納的由離休人員所在單位負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)。

三、離休人員的醫(yī)療費(fèi)，市（包括開(kāi)發(fā)區(qū)）暫按每人每年6000元標(biāo)準(zhǔn)籌集，以后每年按照12%的比例調(diào)增。各單位應(yīng)當(dāng)于每年1月15日前按規(guī)定數(shù)額一次性繳納。

四、離休人員醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)基金帳戶(hù)，納入財(cái)政社會(huì)保障專(zhuān)戶(hù)，單獨(dú)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

五、離休人員醫(yī)療費(fèi)籌資辦法：

（一）機(jī)關(guān)和非企業(yè)化管理的事業(yè)單位，從社會(huì)保障費(fèi)中列支；

（二）企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支；

（三）市屬特困、破產(chǎn)企業(yè)事業(yè)單位，經(jīng)市財(cái)政、經(jīng)委、編委、老干部局、勞動(dòng)和社會(huì)保障等部門(mén)每年年初共同核定人數(shù)后，由財(cái)政每年將所需醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)一劃入離休人員醫(yī)療保障專(zhuān)項(xiàng)基金帳戶(hù)。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為離休人員建立個(gè)人帳戶(hù)，將籌資額的30%劃入個(gè)人賬戶(hù)，其余作為統(tǒng)籌醫(yī)療基金。個(gè)人賬戶(hù)采用專(zhuān)用IC卡管理。

七、離休人員必須選擇一所區(qū)縣級(jí)以上綜合醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡就醫(yī)購(gòu)藥。

八、離休人員可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方到取得定點(diǎn)資格的藥店購(gòu)藥。

九、離休人員就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，醫(yī)療費(fèi)先從個(gè)人帳戶(hù)支付，個(gè)人帳戶(hù)金不足使用時(shí)，由統(tǒng)籌基金支付，但必須限定在個(gè)人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳。

十、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)院償付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，采取總額預(yù)付、質(zhì)量掛鉤、年終結(jié)算的方式，即：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定噗醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人數(shù)量，將統(tǒng)籌醫(yī)療基金的85%核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)年度預(yù)付總額，并分解到各個(gè)季度。其余15%用作調(diào)劑金。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度初將該季度預(yù)付總額90%一次性劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制使用。其余10%的費(fèi)用按照《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)質(zhì)量考核辦法》，年終根據(jù)考核結(jié)果兌付。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度預(yù)付總額內(nèi)有結(jié)余的，結(jié)余費(fèi)用留給醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)。若有超支，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，屬于合理超支部分由醫(yī)保部門(mén)調(diào)劑金負(fù)擔(dān)30%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70%。凡屬不合理超支部分全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

十一、離休人員轉(zhuǎn)診及外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算：

1、在市內(nèi)轉(zhuǎn)診時(shí)，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院同意并開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診費(fèi)用由原定點(diǎn)醫(yī)院審核結(jié)算。

2、到市外轉(zhuǎn)診時(shí)，需定點(diǎn)醫(yī)院提出申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，其發(fā)生費(fèi)用先由個(gè)人墊付，返回后到原定點(diǎn)醫(yī)院審核報(bào)銷(xiāo)。

3、因公或赴外地探親期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，返回后由原定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)。

十二、離休人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)療、藥品開(kāi)支的有關(guān)規(guī)定，特種檢查、特種治療、特藥及轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診治的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。超出規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

十三、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為離休人員建立醫(yī)療費(fèi)用臺(tái)帳，門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)取藥、審核監(jiān)督管理制度，不得轉(zhuǎn)借他人使用離休人員的《醫(yī)療保險(xiǎn)證》及IC卡，人、證、卡不符的，醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診的工作人員有權(quán)沒(méi)收其證、卡。違者，損失由個(gè)人承擔(dān)并按有關(guān)規(guī)定給予處罰。

十四、醫(yī)療單位應(yīng)采取措施，加強(qiáng)對(duì)離休人員醫(yī)療工作的管理，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。做到“因病施治、合理檢查、合理用藥”，要嚴(yán)格履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定的服務(wù)合同內(nèi)容。

離休人員醫(yī)療費(fèi)要單獨(dú)統(tǒng)計(jì)，處方和出院結(jié)算單據(jù)單獨(dú)裝訂，定期報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。其支出情況，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度向所在單位通報(bào)一次。

十五、離休人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，厲行節(jié)約，反對(duì)浪費(fèi)，嚴(yán)禁冒名頂替、索要與本人疾病無(wú)關(guān)藥品、強(qiáng)求住院、重復(fù)檢查，否則發(fā)生費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

十六、離休人員中的甲、乙類(lèi)保健對(duì)象可以按規(guī)定保健病床，保健病床最高報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)為：甲類(lèi)保健80元/床日，乙類(lèi)保健40元/床日，其他醫(yī)療保健待遇按市保健委員會(huì)確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十七、離休人員的健康查體仍按原規(guī)定執(zhí)行，所需查體費(fèi)用由原渠道列支。

十八、市內(nèi)五區(qū)三縣在執(zhí)行本辦法的基礎(chǔ)上，可根據(jù)本地實(shí)際開(kāi)支數(shù)，對(duì)籌資額作適當(dāng)調(diào)整。

十九、本辦法由勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

二十、本辦法自2001年1月1日起實(shí)施，與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

附件3

 

淄博市關(guān)于建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)

 

一、為了不降低某些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡措施，根據(jù)《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》，制定本意見(jiàn)。

二、有條件的企業(yè)（含自收自支的事業(yè)單位）要建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，職工福利費(fèi)不足列支部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位或行業(yè)管理，主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體補(bǔ)助辦法由單位或行業(yè)根據(jù)本單承受能力自行制定。

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案須職工代表大會(huì)或工會(huì)審議通過(guò)，報(bào)勞動(dòng)保障部門(mén)備案后方可實(shí)施。

六、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)設(shè)專(zhuān)帳，專(zhuān)人管理。使用情況每年向職工公布一次，接受監(jiān)督，確保資金的合理使用。

七、本意見(jiàn)自2001年1月1日起實(shí)施。

 

附件4

 

淄博市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性疾病的

管理和補(bǔ)助暫行辦法

 

一、根據(jù)《淄博市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》文件精神，制定本辦法。

二、職工患下列疾病在門(mén)診治療可給予補(bǔ)助：

1、惡性腫瘤（白血?。╅T(mén)診放（化）療；

2、尿毒癥門(mén)診透析；

3、臟器官移植抗排異治療；

4、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

5、高血壓病Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；

6、類(lèi)風(fēng)濕?。ɑ顒?dòng)期）；

7、肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）；

8、腦出血（腦梗塞）恢復(fù)期；

9、慢性病毒性肝炎；

10、其他經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

三、職工患慢性疾病可憑定點(diǎn)醫(yī)院的確診證明，病歷資料，具體治療意見(jiàn)和用人單位證明到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理鑒定手續(xù)。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家組審核符合條件的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其建立病歷檔案及治療費(fèi)用臺(tái)帳，實(shí)行單獨(dú)管理，并發(fā)給《慢性病門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助證》，鑒定費(fèi)、工本費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

五、門(mén)診補(bǔ)助患者根據(jù)自己的病情，選擇定點(diǎn)醫(yī)院就診，由定點(diǎn)醫(yī)院的專(zhuān)家和醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家組共同制定具體的治療方案，并必須在指定的門(mén)診取藥治療。未經(jīng)備案的及在非定點(diǎn)醫(yī)療門(mén)診發(fā)生的治療費(fèi)用，不列入補(bǔ)助范圍。

六、補(bǔ)助辦法：統(tǒng)籌基金支付規(guī)定門(mén)診病種的補(bǔ)助費(fèi)按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元（如年內(nèi)住院，門(mén)診和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算），超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，于統(tǒng)籌年度末視統(tǒng)籌基金支付能力給予適當(dāng)補(bǔ)助，在職人員補(bǔ)助比例的上限為70%。退休人員補(bǔ)助比例的上限為80%。統(tǒng)籌基金支付慢性病門(mén)診補(bǔ)助費(fèi)和住院費(fèi)用的年度最高支付限額為30000元。

七、統(tǒng)籌年度末由用人單位持批復(fù)原件、處方結(jié)算單及有效現(xiàn)金收據(jù)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核兌付。補(bǔ)助費(fèi)只對(duì)患者所核定的病種的治療費(fèi)給予補(bǔ)助，門(mén)診檢查及其他疾病的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)。

八、本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

九、本辦法自2001年1月1日起實(shí)施。