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ZBCR—2024—0020007

  

淄博市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)淄博市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

淄政辦發(fā)〔2024〕7號(hào)

 

各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、文昌湖區(qū)管委會(huì)，市政府各部門(mén)，各有關(guān)單位，各大企業(yè)，各高等院校：

《淄博市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

  

淄博市人民政府辦公室

2024年11月29日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

  

淄博市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章    總    則

第一條    為完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)山東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知》（魯政字〔2023〕184號(hào)）、醫(yī)療保障待遇清單等相關(guān)法律法規(guī)和文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條    本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工基本醫(yī)保）的參保繳費(fèi)、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)及管理運(yùn)行，適用本辦法。

第三條    職工基本醫(yī)保制度堅(jiān)持以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，落實(shí)職工基本醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌調(diào)劑制度模式，逐步與全省職工基本醫(yī)保各項(xiàng)政策標(biāo)準(zhǔn)保持一致。

第四條    醫(yī)療保障部門(mén)是職工基本醫(yī)保工作的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作，做好省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金的上解、結(jié)算、清算等工作，其所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦工作。發(fā)展改革部門(mén)要將實(shí)施職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌納入全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相關(guān)規(guī)劃。財(cái)政部門(mén)要牽頭做好預(yù)決算管理以及財(cái)政專(zhuān)戶的會(huì)計(jì)核算工作。人力資源社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)參保人員辦理退休手續(xù)等社會(huì)保險(xiǎn)信息共享。衛(wèi)生健康部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級(jí)診療。審計(jì)部門(mén)要依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。稅務(wù)部門(mén)要提供靈活多樣的繳費(fèi)渠道,做好職工醫(yī)保費(fèi)征繳等相關(guān)工作。其他有關(guān)部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)做好醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管工作。

第五條    職工醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、群眾健康需求以及各方承受能力相適應(yīng)，并根據(jù)上級(jí)規(guī)定和我市實(shí)際適時(shí)調(diào)整。

第二章    參保繳費(fèi)

第六條    職工基本醫(yī)保覆蓋本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位職工，無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、依托新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者以及其他靈活就業(yè)人員 (以下統(tǒng)稱(chēng)靈活就業(yè)人員)可以參加職工基本醫(yī)保。

第七條    用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為職工辦理職工基本醫(yī)保參保登記，并按時(shí)足額連續(xù)繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員可按年繳費(fèi)。

第八條    在職職工的職工基本醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位以本單位在職職工上年度工資總額為基數(shù)，按8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)1%）的比例繳納，享受職工基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)待遇。其中，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按7.3%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.3%）的比例繳納，享受職工基本醫(yī)保和生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。職工個(gè)人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位代扣代繳。

職工基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)當(dāng)不低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)全省職工平均工資）的60%、不高于300%，低于60%的按60%繳納，超過(guò)300%的按300%繳納。

靈活就業(yè)人員的職工基本醫(yī)保費(fèi)由個(gè)人繳納，以上年度全省職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的比例繳納，不建立個(gè)人賬戶。

第九條    用人單位未按規(guī)定及時(shí)連續(xù)足額繳納和代扣代繳職工基本醫(yī)保費(fèi)的，按規(guī)定加收滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。

第十條    用人單位申請(qǐng)緩繳職工基本醫(yī)保費(fèi)的，按國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行；因法定事由解散或者其他原因終止的，欠繳的職工基本醫(yī)保費(fèi)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定清償。

第三章    待遇標(biāo)準(zhǔn)

第十一條    在職職工和退休（職）人員的醫(yī)保待遇包括個(gè)人賬戶待遇和統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)籌待遇包括住院待遇、普通門(mén)診待遇、門(mén)診慢特病待遇、急診待遇。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)期間只享受統(tǒng)籌待遇。

第十二條    個(gè)人賬戶劃入按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

在職職工個(gè)人繳費(fèi)資金全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度每月統(tǒng)一為100元；70周歲及以上退休人員，劃入額度每月統(tǒng)一為125元。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從次月起個(gè)人賬戶按退休人員標(biāo)準(zhǔn)劃入。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，個(gè)人賬戶政策按上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十三條    職工住院（包括與住院合并計(jì)算的門(mén)診慢特病）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為16萬(wàn)元，2026年1月1日起提高到20萬(wàn)元。

第十四條    一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工首次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為300元、500元、700元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，自第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

在職職工住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為89%、85%、81%，退休人員住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為93%、91%、89%。

第十五條    一個(gè)自然年度內(nèi)，門(mén)診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例在職職工不低于70%、退休人員不低于80%。統(tǒng)籌基金支付限額門(mén)診慢特病費(fèi)用和住院費(fèi)用合并計(jì)算。

門(mén)診慢特病執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病基本病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。穩(wěn)步提升普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平，對(duì)部分治療費(fèi)用相對(duì)較低的門(mén)診慢特病病種，逐步實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

第十六條    一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門(mén)診統(tǒng)籌一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、500 元、700 元，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算；年度支付限額在職職工為3500元，退休人員為4500元；在職職工普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金支付比例一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為80%、70%、60%，退休人員分別相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第十七條    職工急診經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，或急診治療后轉(zhuǎn)入住院治療，急診醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，統(tǒng)一執(zhí)行住院報(bào)銷(xiāo)政策。急診未轉(zhuǎn)入住院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工普通門(mén)診統(tǒng)籌政策支付。

第十八條    參保人市外就醫(yī)的，應(yīng)辦理相關(guān)就醫(yī)手續(xù)。異地長(zhǎng)期居住人員享受本市就醫(yī)同級(jí)別同類(lèi)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，臨時(shí)外出就醫(yī)人員按規(guī)定首先負(fù)擔(dān)部分符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用后，享受本市就醫(yī)同級(jí)別同類(lèi)別醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策。異地支付金額與本市支付金額合并計(jì)算。

第十九條    一個(gè)自然年度內(nèi)，建國(guó)前參加工作老工人首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)300元，第二次住院減半，自第三次住院起取消起付線。住院、門(mén)診慢特病發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷(xiāo)比例在退休人員待遇規(guī)定的基礎(chǔ)上分別相應(yīng)提高6個(gè)百分點(diǎn)。

第二十條    職工住院分娩政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為100%。門(mén)診產(chǎn)前檢查費(fèi)、引（流）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)等門(mén)診生育醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予支付。參加生育保險(xiǎn)男職工的未就業(yè)配偶，未享受生育醫(yī)療待遇的，可按照我市規(guī)定的女職工住院分娩待遇標(biāo)準(zhǔn)的50％享受生育醫(yī)療待遇。

第二十一條    職工基本醫(yī)?；鸬氖褂脩?yīng)當(dāng)符合國(guó)家、省、市關(guān)于職工基本醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定。

醫(yī)保乙類(lèi)藥品、符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的高值醫(yī)用耗材和大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療項(xiàng)目，個(gè)人先行自付比例原則上不高于20%。集采中選的目錄內(nèi)醫(yī)用耗材個(gè)人先行支付比例為零。

第四章    待遇享受條件

第二十二條    首次參加職工基本醫(yī)保的人員，自實(shí)際繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)保待遇。

第二十三條    參保單位因故中斷繳納職工基本醫(yī)保費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)的次月起暫停職工基本醫(yī)保待遇。補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，按規(guī)定恢復(fù)其職工的基本醫(yī)保待遇。

第二十四條    參保職工辦理退休手續(xù)時(shí)，職工基本醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限男職工達(dá)到30年以上、女職工達(dá)到25年以上的，自辦理退休手續(xù)次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。累計(jì)繳費(fèi)年限由實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

 第五章    基金管理

第二十五條    職工基本醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金構(gòu)成，納入職工基本醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。職工基本醫(yī)?；饘?zhuān)款專(zhuān)用、專(zhuān)戶管理，任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

當(dāng)年撥付個(gè)人賬戶的收入，按活期存款利率計(jì)息；往年結(jié)轉(zhuǎn)的個(gè)人賬戶基金，按3個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)息。

第二十六條    下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國(guó)家規(guī)定的職工基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M(fèi)用。

 第二十七條    各項(xiàng)職工基本醫(yī)?；鹗杖肴~上解市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶，所需的支出基金由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一申請(qǐng)、撥付。按照職工基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌規(guī)定，以上年度全市職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入的3%上解至省財(cái)政專(zhuān)戶，統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余仍留存我市。全市職工基本醫(yī)?；甬?dāng)前出現(xiàn)收支缺口時(shí)，按照有關(guān)規(guī)定向省級(jí)申請(qǐng)調(diào)劑，收支缺口由省級(jí)調(diào)劑金和我市統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余按照職工省級(jí)統(tǒng)籌規(guī)定的分擔(dān)機(jī)制共同承擔(dān)。

第二十八條    醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算管理，科學(xué)編制職工基本醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。

第二十九條    醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入職工基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范職工基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，依法查處違法違規(guī)使用職工基本醫(yī)?；鸬男袨?。

第三十條    醫(yī)療保障部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員和參保職工發(fā)生違反職工基本醫(yī)?；鹩嘘P(guān)法律法規(guī)行為的，按有關(guān)規(guī)定處理。

第六章    醫(yī)藥服務(wù)管理

第三十一條    職工基本醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)保支付制度和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理政策，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，并實(shí)施日常管理與考核。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議，按規(guī)定向參保職工提供醫(yī)藥服務(wù)。

第三十二條    推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，執(zhí)行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下按病種分值付費(fèi)（DIP）為主、按人頭、按床日付費(fèi)為輔的多元復(fù)合式付費(fèi)制度；建立與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制，合理確定基金預(yù)算金額和支付標(biāo)準(zhǔn)；完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核結(jié)果運(yùn)用，促使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；?。

第三十三條    醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，定期向社會(huì)公開(kāi)職工基本醫(yī)?；鸬氖杖?、支出、結(jié)余等情況。

第三十四條    推進(jìn)職工基本醫(yī)保公共管理服務(wù)現(xiàn)代化治理，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

第七章    職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

第三十五條    按照統(tǒng)一待遇、規(guī)范管理、委托經(jīng)辦、降本增效的原則，將職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、職工大病保險(xiǎn)整合為“職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。職工基本醫(yī)保參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。

第三十六條    職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年144元。退休人員按照每人每月6元標(biāo)準(zhǔn)從職工個(gè)人賬戶余額中扣減，統(tǒng)籌基金按照每人每年72元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。在職職工按照每人每月12元標(biāo)準(zhǔn)從職工個(gè)人賬戶余額中扣減。未建立個(gè)人賬戶的，由個(gè)人自行繳納。

第三十七條    職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金主要用于補(bǔ)助職工住院（包括與住院合并計(jì)算的門(mén)診慢特?。┏雎毠せ踞t(yī)保支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后年度個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超出一定數(shù)額的部分，以及其他符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用。

一個(gè)自然年度內(nèi)，對(duì)超出職工基本醫(yī)保住院（包括與住院合并計(jì)算的門(mén)診慢特?。┲Ц断揞~以上的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例為90%，年度最高支付限額為40萬(wàn)元；發(fā)生符合規(guī)定的住院（包括與住院合并計(jì)算的門(mén)診慢特?。┵M(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人政策范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上的部分，按照分段報(bào)銷(xiāo)比例支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)比例為60%、10萬(wàn)元（含）到20萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)比例為65%，20萬(wàn)元（含）到30萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)比例為70%，30萬(wàn)元（含）以上比例為75%，年度最高支付限額為40萬(wàn)元；超過(guò)職工普通門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額以上部分，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按照職工普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例給予支付，年度補(bǔ)助限額為1000元。

第八章    附    則

第三十八條    享受離休人員醫(yī)療待遇的人員按現(xiàn)行醫(yī)療保障辦法執(zhí)行。

第三十九條    職工基本醫(yī)保、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整以及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政等部門(mén)提出具體方案，經(jīng)市政府同意后執(zhí)行。

第四十條    本辦法具體的實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定。

第四十一條    本辦法自2025年1月1日起施行。之前有關(guān)文件規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。執(zhí)行期間上級(jí)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。